國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障

疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組

方案(1.0版)的通知

醫保辦發〔2020〕29號

有關省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

按照疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點工作安排，為落實試點工作“三步走”目標，指導各地規范DRG分組工作，我局組織制定了《醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(以下簡稱“CHS-DRG細分組”)，現印發給你們，并就有關事項通知如下。

一、應用統一的CHS-DRG分組體系

CHS-DRG細分組是對《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》376組核心DRG(ADRG)的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。各試點城市要參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并癥并發癥/嚴重合并癥并發癥表(CC&MCC表)、分組規則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。

二、規范基礎數據使用和采集工作

各試點醫療機構醫保管理部門要協調病案、信息、財務等部門，做好有關數據來源的質量控制，確保醫療保障基金結算清單各指標項真實、準確、可追溯。要建立醫療保障基金結算清單和醫療服務明細信息表(KC22表)的唯一標識變量，并做好關聯工作，確保同一患者信息的完整性，按規定報送試點城市醫保部門。各試點城市醫保部門要加強信息系統改造，完善醫療保障基金結算清單和醫療服務明細信息的填報、審核、反饋等機制。

三、穩妥推進模擬運行

各試點城市應在8月31日前向DRG付費國家試點技術指導組(以下簡稱“技術指導組”)提交評估報告，經審核同意后方可開展模擬運行階段的工作。在模擬運行中，試點城市醫保部門要加強與試點醫療機構的溝通與反饋，形成統一高效的工作機制。

使用本地DRG細分組的試點城市，模擬運行中要在確保ADRG分組不變的前提下，不斷優化完善細分組方案。使用CHS-DRG細分組的試點城市，要和技術指導組形成協作機制，積極參與DRG細分組動態維護工作，維護疾病診斷和手術操作編碼、報送分組相關的數據、開展臨床論證等，支持完善CHS-DRG細分組版本。

四、完善試點配套政策

各地在模擬運行中要進一步明確相應的政策措施。一是制定完善有關權重調整、總額預算管理、結算清算等政策。二是做好對照研究。比較DRG模擬付費和現有付費方式在基金支出、患者負擔、醫療機構收入和效益、醫療行為等方面的變化。三是加強適應DRG付費特點的監管體系研究，對可能出現的減少服務、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施。

請有關省(區、市)和試點城市醫保部門高度重視DRG付費國家試點工作，認真落實本通知要求，會同本地DRG付費國家試點工作組各成員單位，按照試點工作方案進一步推進國家試點工作。在工作中有任何問題和建議請聯系我局醫藥管理司和技術指導組。

國家醫療保障局辦公室

　　2020年6月12日

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