始建于1941年的北京大學口腔醫院是國家衛生健康委委管三級甲等口腔專科醫院，下屬分支醫療機構5個，臨床科室15個，醫技科室8個，形成了醫院-醫學院-研究所“三位一體”管理模式，是目前國際上服務規模最大的單體口腔專科醫院，在世界大學學科排名榮列全球第15名。

與綜合醫院的電子病歷相比，口腔專科醫院電子病歷的專科特色非常明顯。經過長期實踐，北京大學口腔醫院上線了契合臨床需求的電子病歷系統，于2019年通過電子病歷5級評審。醫院信息中心副主任曹戰強深入分享了電子病歷應用的相關經驗。

口腔醫學是一個治療性學科，醫生在看病過程中不只是開處方，還需要記錄很多數據。比如一名患者的牙被診斷為牙髓炎，醫生會給他開具治療方案，注明是否要做根管治療，在做根管治療的過程中有一些比較專業的步驟需要填寫，醫囑會交代相關信息。同時，口腔的收費是很特殊的，有一個非常詳細的明細一覽表。最后，醫生要填寫病歷，內容包括主訴、現病史、口腔檢查、診斷、治療計劃、處置（治療文書）等。

如何收集這么多數據是口腔專科電子病歷面臨的一個挑戰。醫生希望能在電子病歷系統首頁看到患者所有口腔的情況。根據臨床需要，北京大學口腔醫院總結出了口腔電子病歷診療數據DPSOID模型：即診斷、方案、步驟、醫囑、收費項和文書模型，模型中的數據全部是口腔醫生在給患者治療過程中希望保留的數據。這些數據的保留，對于口腔醫學開展門診臨床路徑、醫療質量監控和管理、醫療科室的質量和工作量評估帶來了第一手的結構化數據，讓數字化管理成為可能。

目前，該模型已積累疾病治療方案1534個、步驟6771個，形成了口腔診療知識庫，主要科室門診電子病歷使用率達到85%以上，匯集了疾病診療的結構化數據。醫生在撰寫病例文書之治療經過部分，可作為電子病歷評審時的治療記錄。為方便臨床醫生使用，北京大學口腔醫院的口腔電子病歷診療數據模型實現了與HIS系統的無縫集成，醫生只需使用電子病歷系統即可完成處方、治療記錄、收費、預約等各種環節處理。

目前，北大口腔醫院對醫療數據的利用體現在以下幾個獨特的方面。基于DPSOID模型的醫療質量管理：每個科大概提出4~5個項目進行質控，全院大概有幾十個質控項目，這些項目往往是科室的診療核心監控點；口腔專科詞匯梳理：通過提出電子病歷數據匯總專業詞匯，供醫生做疾病ICD類似詞時參考，其優勢在于所有的數據不再是教科書的文本，而是事實數據標準；診斷匹配度智能判斷：利用人工智能技術進行疾病診斷，對門診病歷中的主訴、現病史、診斷等數據進行分詞、向量化、分類預測等數據處理后，最終實現計算機自動診斷匹配；門診臨床路徑：北京大學口腔醫院基于口腔診療數據模型，稍作修改實現了門診診療的臨床路徑，實現對醫療行為的監管和統計。

此外，專科電子病歷還包括很多輔助功能。例如門診手術室排臺預約，醫生在系統內填寫相關信息后，就可預約手術室，方便醫生查看手術室的編排，提高了門診手術室的利用率。醫生的工作量瀏覽直觀，便于工作安排和醫生改約，包括醫生手術、休假、帶教、外出等事件，通過與微信的對接，醫生在不方便出診的時候隨時可以查詢自己的患者清單并進行調整。借助電子病歷口腔診療數據模型，預約數據可以直接轉化為掛號數據供患者此次就診結束立即進行下一次復診掛號，下次患者可直接到科室報到就診，有效疏解流量。

北京大學口腔醫院上線了幾個具有口腔專科特色的電子病歷應用系統，包括正畸圖形管理系統、正畸模型管理系統、牙周專科電子表格、院內微信智能辦公平臺等，大幅提高了醫生的工作效率。以院內微信智能辦公平臺為例，它可以向醫生推送患者病歷結果和工作量統計數據，提醒手術、危急值、值班消息等，讓醫生將更多精力放在臨床工作和科研中。

北京大學口腔醫院非常重視口腔診療中的高值耗材的閉環管理，并將之納入電子病歷系統中。口腔耗材細小、瑣碎，因此管理成本很大。同時，口腔耗材的使用量大，占用科室資金量也很大，已成為科室管理的核心內容。為此，醫院上線了高值耗材管理系統，在系統內定義了每個醫生的工號及其所在的診室，可查詢到每個醫生提交的耗材使用申請單，實現了耗材管理到每個醫生。耗材管理人員主動將申請清單中的物資推送到口腔醫生的工位，大大方便了臨床一線醫生的診療工作。在高值耗材管理系統設計中，信息中心對多個廠家的產品規則進行梳理，利用原廠二維碼進行全程閉環管理，設備處不再單獨貼碼，避免人工貼碼或者錄入帶來的漏、錯、重復等問題，大大提高工作效率。

在談及口腔專科電子病歷應用體會時，曹戰強主任總結道：結構化數據是應用之本，是人工智能應用的重要標簽；醫學數據是多形異構復雜的大數據；將來的應用系統應用一定是趨于圖形化、管理精細化、專科化；在參加電子病歷評審時可根據本院實際情況進行靈活應對指標。

（根據曹戰強主任在CHIMA 2019大會上的演講內容整理）